一、虚开诊疗项目套取医保基金
经审计调查，2020年，仪陇某某医院实施数字化摄影（DR）检查1916人次，当年实际收费1963人次，多计检查47次，套取医疗保险基金2350元，对于违规收费已全部追回，并处于2倍罚款。
二、串换项目套取医保基金
经审计调查，2020年，仪陇某某医院将肌酐、尿素酶法测定项目串换为高价的肌酐、尿素干化学法测定项目，套取医保基金4525元，对于违规收费已全部追回，并处于2倍罚款。
三、伪造票据骗取医保基金
1.在医保领域系统治理过程中，邱某持中国人民解放军三〇二医院和中国人民解放军总医院住院资料到仪陇县医疗保障局申请办理异地就医报账，仪陇县医疗保障局工作人员在审查相关资料时发现其住院信息、住院发票、住院病历的真实性存疑，仪陇县医疗保障局立即对邱某提交的异地就医材料进行进一步核查，经北京市海淀区医疗保险事务管理中心核查复函，邱某提交的在中国人民解放军总医院住院治疗异地就医信息其住院号及门诊号与其姓名不符，无此次住院信息，所提供的报账资料均涉嫌造假，涉嫌骗取国家医保基金19385.6元，大病保险费用7635.74元。并将邱某伪造病历文书涉嫌骗取国家医保基金一案移交仪陇县公安局，经仪陇县公安局立案调查，邱某伪造病历文书骗取国家医保基金一案因诈骗未遂，依法对其进行行政拘留13天行政处罚。
2.在医保领域系统治理过程中，田某某持中国人民解放军三〇二医院住院资料到仪陇县医疗保障局申请办理异地就医报账，仪陇县医疗保障局工作人员在审查相关资料时发现其住院信息、住院发票、住院病历的真实性存疑，仪陇县医疗保障局立即对田某某提交的异地就医材料进行进一步核查，经北京市丰台区医疗保障局核查复函，田某某提交的在中国人民解放军三〇二医院住院治疗异地就医信息其住院号及门诊号与其姓名不符，无此次住院信息，所提供的报账资料均涉嫌造假,涉及医保基金19932.33元，大病保险9521.86元。并将田某伪造病历文书涉嫌骗取国家医保基金一案移交仪陇县公安局进一步处理。
四、隐瞒第三方责任骗取医保基金
1. 经仪陇县医疗保障局调查，2020年4月10日晚，宋某某在仪陇县回春镇场镇开发区新公路散步时被罗某某骑两轮摩托车撞倒，导致宋某某腰椎骨折，宋某某此次受伤原因为车祸伤，有明确的第三方责任，不属于医保基金报销范围，罗某某作为肇事方应对该事件负全部责任。在送往医院治疗前，双方已达成隐瞒此次受伤真实原因共同骗取医保基金的共识，宋某某当日在仪陇县人民医院的医保外伤病人填报表、外伤申报承诺书中表述均为自己在家带小孩不小心摔伤，其签字人员均为杨某某。2020年5月6日，宋某某、罗某某双方就本次车祸致宋某某受伤一事进行协商处理，双方经协商罗某某向宋某某共计赔偿36000元。2020年9月2日，宋某某因罗某某未支付赔偿费用向仪陇县人民法院提出诉讼，经法院审理判决罗某某需赔偿宋某某车祸伤的医疗费用、误工费等共计赔偿费用106763.62元。2021年6月22日根据相关规定将罗某某等3人涉嫌骗取医保基金一案移送仪陇县公安局。目前违法违规所得医保资金已全部追回。
2. 经仪陇县医疗保障局调查，2020年6月12日仪陇县瓦子镇村民后某某在帮雇主屈某进行拆房子时摔伤。但在前往仪陇宏济医院就医时却谎称是在自家房屋捡漏时踩滑摔伤，出院后报销了医保，在就医途中双方为规避责任，减少经济损失，在就医外伤原因填报时慌报受伤事实，其行为涉嫌违反《中华人民共和国社会保险法》，后某在仪陇宏济医院住院期间共计报销基本医疗保险费用8640.95元，医疗救助5346.34元，合计13987.29元。据相关规定将后某某等2人涉嫌骗取医保基金一案移送仪陇县公安局。目前违法违规所得医保资金已全部追回。
五、违规收取医保基金
1.在仪陇县医保局专项检查过程中，发现仪陇县某医院，在收费过程中收取了碘伏消毒液(碘伏)，一次性使用袋式输液器(0.7mm)(一次性使用袋式输液器)，一次性使用无菌注射器(1ml)带针，一次性使用无菌注射器(2ml)带针，一次性使用无菌注射器(5ml)带针，并将其纳入医保报销，根据南医保【2020】46号文件规定，此类物价内涵中包括的低值耗材不能再重复收取费用。目前对该院违规收费所得3866.38元医保资金已全部追回，并责令该医院先期整改。
2.在仪陇县医保局专项检查过程中，现场对仪陇某药店医保个人账单销售结算清单同刷卡小票进行核对，发现销售单号为20200527000000179的实际购买物品为“舒肤佳”、“立白”日用品，根据南充市医保服务协议和《医疗保障基金使用监督管理条例》文件规定，此类非药械类商品不得纳入算卡销售，目前对该院违规收费所得196元医保资金已全部追回，并暂停该药店1个月服务协议。
发表于 2021-12-1 21:51:52
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